Заявление на ПД на ребёнка

_Заведующий МБДОУ д/с № 23_Тендеткина С.П.

                                                                                                                                           (наименование  оператора ПДн)

Село Полтавченское, улица Трудовая 3б.

                                                                                                                                             (адрес оператора ПДн)

от ______________________________

                                                                                                                                                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

________________________________

________________________________

паспорт серия_____ номер_________

________________________________

________________________________

                                                                                                                                                    (когда и кем выдан)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Настоящим заявлением я, __________________________________________________________, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных моего ребёнка ______________________________________(наименование оператора ПДн)_Тендеткиной С.П., либо иному лицу, к которому могут перейти права и обязанности _администрации МБДОУ д/с № 23________________(наименование оператора ПДн)_ в результате универсального правопреемства.

Цель обработки персональных данных: обеспечение получения образования в соответствии с реализуемыми образовательными программами начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, организация образовательного процесса, информационное обеспечение проведения единого государственного экзамена, исполнение обязанностей, вытекающих из требований Федерального закона РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», ФЗ от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие: определён в Приложении 1.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы обработки персональных данных: в информационных системах персональных данных с использованием средств автоматизации; при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в __администрацию МБДОУ д/с № 23_______(наименование оператора ПДн)__________ письменного заявления об отзыве согласия. 

Дата                                                                                     _________________(_______________)

  _{подпись                     расшифровка подписи}

Приложение 1

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения
5. Пол
6. Гражданство
7. Место жительства
8. Место регистрации
9. Домашний телефон
10. ФИО родителей
11. Данные свидетельства о рождении
12. Данные паспорта
13. Данные медицинского полиса
14. Мобильный телефон
15. E-Mail
16. Группа здоровья
17. Физ. группа
18. Заболевания
19. ИНН
20. Психолого-педагогическая характеристика
21. Дополнительная контактная информация
22. Девиантное поведение
23. СНИЛС